Formulaire de demande - La fondation Alecxange

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Adresse postale Adresse ligne 2 Ville Province Code postal

Téléphone*

Autre numéro de téléphone

Courriel*

Nombre de membres dans votre famille immédiate*

Est-ce qu’un membre de votre famille a dû cesser de travailler?*

Quelles sont vos principales sources de revenus en ce moment?*

Revenu total mensuel*

Quels organismes vous ont déjà soutenu financièrement ? Si aucun, inscrire: N/A*

Inscrire le nom d'une agente de Leucan ou un travailleur sociale qui connaît votre situation? Si aucun, inscrire N/A*

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Date du diagnostic*

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Veuillez cocher le ou les services de soutien financier que vous aimeriez recevoir.

Un service d'entretien ménager peut-être offert selon vos besoins et votre région.

Veuillez cocher ce service pour faire une demande

PRÉVOIR PLUS OU MOINS UN DÉLAI DE TROIS SEMAINES POUR LE TRAITEMENT DE VOTRE DEMANDE QUI N'EST PAS RÉCURRENTE. MERCI DE VOTRE COMPRÉHENSION.

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