Formulaire de demande - La fondation Alecxange

INFORMATIONS SUR LA FAMILLE

Nom*

Prénom Nom

Adresse*

Adresse postale Adresse ligne 2 Ville Province Code postal

Téléphone*

Autre numéro de téléphone

Courriel*

Nombre de membres dans votre famille immédiate*

Est-ce qu’un membre de votre famille a dû cesser de travailler?*

Quelles sont vos principales sources de revenus en ce moment?*

Revenu total mensuel*

Quels organismes vous ont déjà soutenu financièrement ? Si aucun, inscrire: N/A*

Y a-t-il eu une levée de fond de style ''GoFundMe'' d'organiser pour votre famille?*

Inscrire la date de la levée de fond

Montant amassé

Inscrire le nom d'une agente de Leucan ou un travailleur sociale qui connaît votre situation? Si aucun, inscrire N/A*

Nom*

Prénom Nom

Âge*

Date du diagnostic*

Type de cancer*

Veuillez cocher le ou les services de soutien financier que vous aimeriez recevoir.

Un service d'entretien ménager peut-être offert selon vos besoins et votre région.

* Suspendu temporairement

PRÉVOIR PLUS OU MOINS UN DÉLAI DE TROIS SEMAINES POUR LE TRAITEMENT DE VOTRE DEMANDE QUI N'EST PAS RÉCURRENTE. MERCI DE VOTRE COMPRÉHENSION.

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